本文へジャンプ

入会のお申し込み

入会のお申し込み

お手続きの流れ

  • こちらのページにご記入後、送信ボタンを押してください
  • 1週間以内に入会案内および振込用紙を事務局より郵送させていただきます
  • 振込用紙をご利用の上、会費のお振込みをお願いいたします（2回目以降は自動振替もご利用いただけます）
  • 個人情報は、当団体の活動のためのみに使用し、適切な管理を行います。


下記にご入力ください

※印は入力必須項目です。ご記入後、内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

氏名（漢字） ※
ふりがな ※
郵便番号 ※
都道府県 ※
住所 ※
      
日中のご連絡先 ※
   ご自宅  お勤め先  携帯電話
メールアドレス ※
確認用（再入力） ※
生年月日 ※ 西暦 年   月   日
性別    男   女
職業    
紹介者    
ご希望の会員の種類 ※
口数 ※ 口
支援希望地域 ※ 「教育支援会員」を選んだ方のみ  
現地からの通信物に翻訳が必要ですか？
  ※ 「教育支援会員」を選んだ方のみ   はい    いいえ
会費のお支払い方法 ※
ESAを何でお知りになりましたか？
 
ご質問、メッセージなどございましたらご記入ください